Как распознать печеночную энцефалопатию и что делать при подозрении на печеночную кому? Первая помощь больному в данном случае должна быть предоставлена квалифицированным медицинским персоналом в срочном порядке. Для окружающих важно вовремя распознать симптомы этого состояния.
Печеночная кома — это последняя стадия печеночной недостаточности, возникающая в результате воздействия эндогенных и экзогенных токсинов на головной мозг человека. Состояние, предшествующее данному критическому состоянию, называется печеночной энцефалопатией, проявляющейся как системное нарушение когнитивных функций, вплоть до необратимого поражения мозга.
Причины
Печеночная кома является закономерным следствием энцефалопатии. При острой печеночной недостаточности кома может наступить уже в течение суток после начала патологического процесса и является обратимой, то есть орган может восстановиться самостоятельно, если врачи вовремя проведут все необходимые процедуры по очищению крови от токсинов и будут поддерживать жизнедеятельность организма.
Хроническая печеночная недостаточность не оставляет шансов на выздоровление: в случае появления печеночной комы при хроническом типе болезни смерть наступает в 99% случаев. Спасти человека может только трансплантация, но даже в этом случае есть вероятность поражения головного мозга из-за длительного его отравления.
Резкое ухудшение состояния больного печеночной энцефалопатией провоцируется алкоголем, особенно при комбинации с сильнодействующими лекарственными средствами, наркотики, дооперационный наркоз или даже прием большого количества пищи, богатой белком.
Патогенез печеночной комы
Научного обоснования процессов, происходящих в организме человека с наступлением печеночной комы, до сих пор нет. Доказано, что атаке токсинов подвергаются астроциты, которые составляют 30% от общей массы головного мозга. Есть три весьма вразумительных теории, которые используются как объяснение механизма развития критического состояния в специализированной медицинской литературе.
Теория первая: токсическая
Причиной наступления печеночной энцефалопатии, а позже — печеночной комы, здесь выступает количество аммиака в крови. Мертвые и отравленные ткани печени не могут выполнять свои функции, в частности — расщеплять аммиак, перерабатывая его в мочевину. Аммиак курсирует по организму, отравляя все системы органов, в том числе и головной мозг.
Механизм отравления до конца не изучен. Ясно, что в интоксикации участвует не только аммиак: из вредных продуктов обмена веществ наблюдаются также капроновая, масляная, валериановая кислоты. Каждая их них имеет небольшой токсический эффект, но совместно они явно наносят существенный урон.
Аммиак, проникая из капилляров в клетку головного мозга, вступает в ферментативную реакцию с глутамином, результатом которой будет глутамат. При этом нарушаются процессы снабжения клеток мозга энергией из-за остановки расщепления глюкозы.
Теория вторая: теория ложных трансмиттеров
Мозг — огромная химическая станция, которая управляет всем и управляется соединениями аминокислот — гормонами. Здоровая печень регулирует количество нужных и ненужных гормонов и аминокислот. Когда наступают трудные времена, аминокислоты, которые нужны для образования гормонов дофамина и норадреналина, не успевают дойти до мозга — печень требует все ресурсы для восстановления. Зато образуется избыток ароматических аминокислот, которые обычно метаболизируются — фенилаланин, тирозин, триптофан. Они являются предшественниками ложных трансмиттеров (проще говоря, “передатчиков”). Их внедрение в большом количестве в головной мозг приводит к преобразованию фенилаланина в производные норадреналина и дофамина, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов метаболизма и истощению энергетического потенциала клеток мозга.
Теория третья: Нарушение обмена ГАМК
ГАМК — это тормозной нейромедиатор, гамма-аминомасляная кислота. Вообще для организма эта кислота важна необычайно: участвует в процессе энергетического обмена, клеточного дыхания, способна восстановить утраченные функции нервных клеток и многое другое. В случае же с печеночной энцефалопатией нарушается процесс связывания с барбитуратами и диазепамами. Это приводит к повышению количества неразрушаемой ГАМК в плазме крови, что тоже отрицательно влияет на процессы мозгового катаболизма.
Диагностика
Делать выводы о наличии у больного именно печеночной энцефалопатии можно только в случае наличия в анамнезе печеночной недостаточности и после результатов анализов, указывающих на нее. Аналогичные нервные симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями. Неврология — сложный отдел медицины, неизбежно оставляющий место для ошибок.
Печеночная энцефалопатия диагностируется на основании наличия симптомов расстройства нервной деятельности, результатов анализов крови, мочи, кала, УЗИ (КТ или МРТ) и при наличии в анамнезе либо диагностированной хронической печеночной недостаточности любого генеза (вирусная, токсическая, паразитарная, раковая и т.д.) либо при возможности попадания в организм большой дозы отравляющих веществ.
В последней стадии энцефалопатия превращается в кому. Интересно, что результатом острой и молниеносной (фульминантной) недостаточности является эндогенная, или истинная кома, с полным выключением печени из работы вследствие разрушения гепатоцитов (клеточный симптом). Печеночная кома экзогенного характера, которая характеризуется отмиранием печени в результате недостатка кровоснабжения из-за пережатия сосудов, проявляется в конечной стадии хронической недостаточности. Смешанная кома комбинирует себе характерные признаки эндогенной и экзогенной.
Симптомы печеночной энцефалопатии
Клинические признаки энцефалопатии разнообразны, но обобщены вызвавшими их процессами в коре головного мозга.
- Тревога, мысли о смерти, суициде. Волнения на пустом месте, внезапные перепады настроения с большой амплитудой, детская обидчивость относятся к легким изменениям.
- Заторможенность реакции, специфический “фиксированный” взгляд, сниженный болевой порог или локальное отсутствие чувствительности, агрессия.
- Тяжелые нарушения мышления и координации: спутанность сознание, неспособность различать объекты одной формы, потеря памяти вплоть до отсутствия базовых знаний о себе и окружающих, нарушение ориентации в пространстве и времени.
- Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
- Хлопающий тремор. При напряжении вытянутых рук с широко расставленными пальцами кисть непроизвольно движется, как бы “похлопывая” по воздуху. Данное расстройство также имеет название астериксис.
Стадии болезни
Печеночная энцефалопатия условно подразделяется на четыре стадии. В зависимости от случая и степени отравления, они могут быть разной продолжительности и иметь дополнительные симптомы, не предусмотренные в данной классификации.
Первая
I стадия характеризуется слабо выраженными нарушениями восприятия. Рассеянность, ослабленное внимание и невозможность сконцентрироваться порой незаметна. Часто встречаются расстройства сна — сонливость днем и неспособность заснуть ночью, беспокойный сон, прерываемый постоянными пробуждениями. Из двигательных нарушений — легкая атаксия, “хлопающее” дрожание (тремор).
Вторая
Начало II стадии отмечается прогрессирующими двигательными и координационными нарушениями. Постоянная усталость, апатия, расстройства поведения и личности, потеря чувства времени, усиление астериксиса (тремора), который проявляется в бытовых ситуациях, затрудненная ориентация в пространстве. Речь становится монотонной, без проявления интонаций, уменьшается и замедляется реакция на раздражители. Появляется феномен возвращения первичных рефлексов — например, сосательного и хоботкового.
Третья
III стадия предшествует печеночной коме. У больного проявляются все признаки печеночной недостаточности. Нет аппетита, измождение. Речь бессвязная, пациент не может ориентироваться во времени и пространстве, явные изменения поведения — агрессия, бессвязная речь, галлюцинации. Судороги, ригидность мышц, тоническое напряжение, печеночный запах изо рта. Проявление рефлексов Гордона (разгибание большого пальца и веерное расхождение остальных пальцев ноги при сжатии мышц икры) и Жуковского (сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладони) Больной шумно и быстро дышит, пытаясь восполнить кислородное голодание.
Четвертая
И последняя, четвертая стадия энцефалопатии — это печеночная кома.
IV стадия печеночной энцефалопатии начинается после потери сознания. Лицо напоминает восковой слепок, нет реакции на болевые раздражители, при стимуляции зрачка светом наблюдается феномен “кукольных глаз” — глаза поворачиваются в сторону от луча света. Наблюдаются пирамидальные рефлексы Бабинского, Жуковского, Гордона. В некоторых клинических случаях сохраняются рефлексы сосания, хватания, жевания, которые наблюдаются у человека в период пренатального развития.
Предвестники смерти: расширение зрачков, отсутствие светового рефлекса, клонические судороги, расслабление сфинктеров, остановка дыхания. Так заканчивается так называемый терминальный период.
Прогноз и продолжительность жизни
Прогноз во всех случаях перехода болезни в формы печеночной энцефалопатии неблагоприятный, тем более — при впадении в печеночную кому. К сожалению, данные осложнения не проходят бесследно. Выживаемость при остром течении болезни — 50% с I по III стадию, лишь 2% могут вернуться к жизни из четвертой стадии. У таких людей наблюдаются необратимые поражения головного мозга.
После перенесения печеночной недостаточности требуется долгий период восстановления функций печени, если это возможно. Для полного восстановления нужна трансплантация здоровой ткани от подходящего донора и длительные восстановительные процедуры, часто до конца жизни.
Фульминантная энцефалопатия летальна в 80% случаев. По большей части врачи просто не успевают провести необходимую терапию, либо процесс развивается настолько стремительно, что вызывает острое воспаление, внутренние кровотечения и кровоизлияния.
Острая печеночная энцефалопатия обратима, даже в случае перехода в печеночную кому. Несмотря на нанесенный урон здоровью, своевременная очистка крови от токсинов, химическая терапия и восстановительные процедуры помогут справиться с губительными последствиями.
Хроническая энцефалопатия полностью уничтожает печеночные клетки, проявляясь лишь на последних стадиях, когда врачи уже не могут помочь. Единственный путь решения — трансплантация печени.
Лечение
Специфического лечения печеночной энцефалопатии и печеночной комы не существует. Лечение симптоматическое и зависит от этиологии исходной печеночной недостаточности.
При выявлении первых симптомов лечение проходит в три этапа:
- Устранение факторов, повлекших за собой ухудшение состояния.
- Детоксикационная терапия (инфузионная терапия растворами, связывающими аммиак, плазмоферез, диета, очищение кишечника, витаминизация и т.д.)
- Применение лекарственных средств для стимуляции выделения нейромедиаторов.
Лечение энцефалопатии здесь направлено на лечение печени. Пациенты, которые демонстрируют вторую и третью стадии болезни, становятся в срочную очередь на трансплантацию печени.
Профилактика
Профилактика печеночной энцефалопатии заключается в нескольких принципах:
- При подозрения на заболевания печени не заниматься самолечением, а обратиться к врачу, обязательно записаться на УЗИ и сдать общий и биохимический анализ крови, для уточнения уровня билирубина.
- При подтвержденном диагнозе печеночной недостаточности любой формы и генеза четко следовать советам врачей.
- Не допускать употребления алкоголя в любом виде!
- Не употреблять наркотики.
- Соблюдать рекомендованную диету.
- Раз в квартал проходить обследование для коррекции лечения.
Печеночная энцефалопатия и печеночная кома — это не самостоятельные болезни и они не возникают на пустом месте. Бороться за свою жизнь вам необходимо с основным источником проблем, который вызвал печеночную недостаточность.
К какому доктору обратиться?
При болезнях печени нужно обратиться к гепатологу, гастроэнтерологу или терапету. В случае подозрения на печеночную энцефалопатию необходимо вызвать скорую.